Bir Sigorta Hikayesi: Poliçe, Ameliyat ve Mahkeme Kararı

Soğuk bir kış sabahı Avukat Elif sıcak kahvesini alarak çalışma masasının başına geçti. Önündeki dosya oldukça kalın görünüyordu ve işlerin arap saçına dönüşeceğini hissediyordu. Müvekkili Yasemin Hanım, bireysel sağlık sigortası kapsamında mücadele ettiği bir davanın neticesini bekliyordu. Yasemin Hanım’ın hikayesi, bundan dört yıl başlamıştı.

Yasemin Hanım, 14 Nisan 2015 tarihinde Ortopedi uzmanlığı ile tanınan bir özel hastanede ciddi bir ameliyat geçirmişti. Ameliyat başarılıydı ve ardından sigorta şirketi tarafından hastane masrafları karşılanmıştı. Ancak işler burada karmaşıklaşmıştı. Çünkü Yasemin Hanım, ameliyatı gerçekleştiren Prof. Dr. Hasan’ın özel bir ücreti olduğunu öğrenmişti. Bu ücret, toplamda 56.200 TL idi ve sigorta şirketi sadece 14.186 TL’sini ödemişti. Geri kalan 42.014 TL’yi ise cebinden ödemişti. Şimdi ise Yasemin Hanım, uğradığı bu zararın telafi edilmesi talebiyle dava açmış ve hakkını arıyordu.

Avukat Elif, dosyayı incelerken sigorta şirketinin savunmasını dikkatle okudu. Sigorta şirketinin vekili, ameliyat öncesinde Yasemin Hanım’a bir "ameliyat onam formu" imzalatıldığını ifade ediyordu. Bu formda, özel bir doktor seçilmesi halinde ücret farklarının sigorta tarafından karşılanmayacağı açıkça belirtilmişti.

Ayrıca, poliçede belirtilen şartlarda, anlaşmalı hastanelerde görülen tedavilere ilişkin ödemelerin, kadrolu doktorlara yapılacak ödemelerle sınırlı olduğu açıkça ifade edilmekteydi. Bu savunma ile şirket, davanın reddini talep ediyordu.

Elif, Mahkemenin aldığı kararı okudukça ne kadar dikkatli ilerlemesi gerektiğini fark etti. Mahkeme, poliçeyi ve ona bağlı tüm şartları değerlendirmiş, Yasemin Hanım’ın poliçeyi imzalarken gerekli bilgilendirmeyi aldığına kanaat getirmişti. Ayrıca, ameliyatı yapan doktorun seçimi konusunda da sigorta şirketine danışılmadığını tespit etmişti. Kararda, Yasemin Hanım’ın talepleri reddedilmişti.

Dosyada heyecanla beklenen tek aşama kalmıştı; temyiz aşaması.

Avukat Elif sabah masasına konan Yargıtay kararını açmadan önce derin bir nefes aldı.  

Yargıtay tarafından dosyanın titizlikle en ince detaylarına kadar incelenmiş olduğunu gördü. Ancak Yargıtay, mahkeme kararını hukuka ve usule uygun bulmuştu. Bu nedenle Yasemin Hanım’ın temyiz talebi de oybirliğiyle reddedilmiş, hükmün onanmasına karar verilmişti. Avukat Elif, dosyayı kapatırken, müvekkiliyle yapacağı zor görüşmeye hazırlanıyordu. Yasemin Hanım’a bu sonucu nasıl açıklayacağını kafasında planlıyordu.

Başından sonuna kadar zorlu bir mücadeleye dönüşen bu dava, sigorta poliçelerindeki detayların ne kadar önemli olduğunu bir kez daha gösteriyordu.

Bu yazı, Av. Selvi ÖZÇETİN tarafından yargı kararlarının incelenerek herkes tarafından anlaşılabilecek dille hazırlanan "Sağlık Hukuku Öyküleri" kitabının bir bölümüdür.